Discusión entre pares /paciente (femenina 74 años, insuficiencia renal crónica DM de 20a) que llego el sábado a u..

Ana Cristina‎MAGDALENOS EN APUROS!!!!

quisiera saber su opinión. En el Hospital Gea Gonzalez estoy llevando la Clinica del Pie diabético (no necesito decirles que es lo mas deprimente). Pues muchos de nuestros pacientes llegan en pésimas condiciones y de les ofrecemos un tratamiento radical desde un inicio. Por supuesto ellos muchas veces tardan algo de tiempo en asimilar el problema y tomar su decisión.
Acabo de tener una paciente (femenina 74 años, insuficiencia renal crónica DM de 20a) que llego el sábado a urgencias, la vieron mis residentes y se le propuso amputación, no la aceptó y no se metió en el censo de pacientes, por lo que no nos enteramos de su presencia los medicos adscritos hasta el día de hoy ya que amenazaba con demandar. Para no hacer el cuento largo, la queja es que no se le había desbridado. El punto es: ¿uds creen que en lo que el paciente decide si se va a amputar o no se le deba de realizar un desbordamiento quirúrgico? ¿creen que se pueda considerar una negligencia medica no desbridar pese a que uno considera que el tratamiento de elección del paciente es la amputación?
Este caso tras una reunión entre todos los servicios involucrados y los familiares acabo en amputación y al parecer no habrá problemas.
Les pongo las fotos para ilustrar este caso.

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Ana Cristina rx cn datos de periostitis en 3 y 4 MTT, a la expresión sale pus por planta y dorso. la paciente no presenta dolor a la expresión. el calor local y el eritema llegan hasta tercio distal tibial

25 de abril a la(s) 22:10 · Me gusta
Luis Néstor Gómez Espinosa Mi humilde opinión es que no nos debemos dejar llevar por la opinión de los pacientes. Si la indicación MÉDICA es de amputación, ese debe de ser el tratamiento, debido a que basados en la indicación médica no hay otro tratamiento que sea el adecuado para salvar su vida. Si ella no acepta el tratamiento propuesto, que vaya a otro lugar a que le hagan lo que ella desea. Somos médicos y debemos defender nuestro criterio y nuestras indicaciones. El negarnos o obedecer a un paciente no es falta de ética, no es mala fe, no debe de haber ninguna sanción hacia el personal médico, esos si, tener completo y en orden el expediente clínico. Espero sea de utilidad el comentario, un abrazo!

25 de abril a la(s) 22:55 · Me gusta · 3
Juliàn Hernàndez Anaya Algo muy sencillo mi estimada Ana Cristina!
El expediente es la única arma que nos protege, y sí el paciente no aceptó en su momento, se debió de haber manejado algo así como consentimiento informado de la atención médica y que estuviera no sólo firmado por el paciente, sino por "x" cantidad de familiares directos para evitarse justamente este tipo de amenazas. Por qué en efecto como dice el buen maestro Gómez, " sino quiere, la puerta está bastante amplia y a la vuelta de la esquina habrá alguien que sí le haga lo que el cliente pida".
Y tan tan todos felices y contentos!
La amputación de una extremidad por una patología de base como un pie diabólico, se vuelve una entidad multidisciplinaria en donde el Cirujano Vascular y el Tanatologo deberían de entrar al quite para que no sólo se le deje el paquete al Ortopedista y profundicen en el tema que es delicado para cualquiera que tengan que perder un miembro!
Saludos Ana!

25 de abril a la(s) 23:10 · Me gusta · 2
Rogelio Solano Pérez Pero el desbridamiento lo propuso otro médico según entendí y no la paciente, porque la paciente lo que no quería era que la amputaran más no dijo que la desbridaran; yo creo que hay que unificar criterios con el grupo de trabajo, porque cuando hay alguien dentro del equipo que rema en sentido contrario o si tienen una serpiente cerca, el trabajo en equipo resulta muy difícil; digo, me han contado.

25 de abril a la(s) 23:30 · Me gusta · 2
Rogelio Solano Pérez Y aguas con los censos.

25 de abril a la(s) 23:30 · Me gusta · 1
Ana Cristina Si, el desbridamiento lo propuso el cirujano vascular, después de decirle al paciente y sus familiares que el pie era viable y que no entendía por que no se había hecho el procedimiento quirúrgico antes. La interconsulta se hizo a otro hospital por que nuestra única cirujana vascular estaba de vacaciones. Claro, después de decir eso, dijo que eso a el no le correspondía hacer.

Ayer a las 0:17 · Editado · Me gusta
J.c. Rojas Pues si ya hiciste una especie de nota conjunta,e incluso firmada ( deberia ser) por el jefe de cirugia....haz debridamiento,necrectomia,lo que sea necesario,utiliza si puedes el estericide,pentoxifilina lo que pueda el paciente conseguir,y haz hasta el ultimo intento. El paciente verá en un par de semanas que no hay otro remedio....o quizá conservará el pie.

Ayer a las 8:01 · Me gusta
Ana Cristina Por cierto con este caso aprendí del abogado que lo ideal del consentimiento no es que lo firmen los familiares de testigo sino médicos compañeros de uno que en dado casó puedan ser citados como testigos para que corroboren que se le dio la información al paciente y que está acepto o rechazó el Tx propuesto. Si uno pone de testigos a los familiares estos con sólo decir "sólo me lo dio a firmar, no me explico ni me dejo leerlo" destruyen la fuerza del documento firmado.

Ayer a las 8:04 · Me gusta · 2
Luis Néstor Gómez Espinosa Además de los médicos, trabajo social, familiares y mientras más gente, mejor!

Ayer a las 8:05 · Me gusta
J.c. Rojas Si. Las leyendas cuando firman los familiares en el seguro aca en puebla y. Mi consulta privada son muy largas..."entiendo y acepto los riesgos y complicaciones de este procedimiento,bla,bla,firma fulanito etc"

Ayer a las 8:06 · Me gusta
Ana Cristina El problema J.c. J.c. Rojas es que si le hago el desbridamiento y como en muchos casos de estos que se necesita un desbridamiento muy agresivo y se le necrosa uno o varios dedos, yo ya oigo las palabras del familiar "si antes sus dedos estaban bien se murieron hasta que ud lo operó"

Ayer a las 8:06 · Me gusta · 1
Ana Cristina Si se hizo una nota conjunta. Firmamos todos los médicos presentes, nos ayudo a redactarla un Lic. De jurídico del hospital.

Ayer a las 8:08 · Me gusta
J.c. Rojas Leia arriba que el medico tiene derecho a no atender al paciente si va en contra de tus indicaciones...pero, si es tu paciente y sabes que el desbridamiento puede ayudar..poco,pero algo..y no lo matará...creo que tambien puedes ayudar a que se vaya acostumbrando a perder el pie. Yo digo que si te debes proteger legalmente pero piensa que si vas a estar a ahi..debes hacer protocolo de atencio porque veras infinidad de casos como eses y mas dificiles...se que no es agradable tu posicion, se que vas a hacer lo mejor para el paciente y para ti.

Ayer a las 8:11 · Me gusta
J.c. Rojas Perdon la s faltas de ortografia..es que ...es sabadito!

Ayer a las 8:11 · Me gusta
Luis Néstor Gómez Espinosa Además hay que recordar que una arterioqrafia nos puede ayudar en el nivel de la amputación, porque además de ser una prueba diagnóstica, nos ayuda en identificar el nivel de vascularidad. El doppler nunca me ha gustado para esto.

Ayer a las 8:13 · Me gusta
Rogelio Solano Pérez También la AngioTAC es muy útil, en el hospital recurrimos a ese estudio y la información que obtenemos es muy valiosa.

Ayer a las 8:45 · Me gusta · 1
Ana Cristina Aquí por la creatinina no se podía hacer ningún estudio con contraste. Además de que casi nunca lo podemos hacer por el costo que genera y que debe ser pagado por el paciente. Ambos cuestan alrededor de 3000 pesos

Ayer a las 8:48 · Me gusta
Rogelio Solano Pérez La TAC simple con sustracción digital, no requiere de medio de contraste y también ayuda.

Ayer a las 8:51 · Me gusta · 1
Isaac Kalach Bucay El paciente no tiene los conocimientos para decidir su tratamiento. Lo que detecto aqui es la falta de informacion otorgada a la sra. Que debe ir acompañada de una nota que detalle lo que se le informó y que se agregue "entendí lo que se me explicó"con firma de familiares y testigos. Porque se le dió la alternativa de debridarla? Obvio iba a escoger lo menos mutilante y al parecer no se le dió a conocer consecuencias. Pasa similar con los niños con PCI que los papás crren que operandolos van a caminar y mas cuando no se les explica el porque de la cirugia

Hace 14 horas · Me gusta
Carlos Del Toro Equihua Yo creo q la decisión es del médico la de amputar o desbridar de acuerdo a sus conocimiento así como los de los pacientes si el paciente llego en eats condiciones es porque no sabe cuidarse y por la tanto no es candidato a desbridamiento sino amputación ya que la va a ocupar a corto tiempo solo es cuestión de explicarle a los paciente bien le necesidad d tratamiento radical yo en lo particular al momento no he tenido ningún problema c estos y cada fin d sem me dejan una amputación

Hace 13 horas · Me gusta
Ana Cristina Si se le explicó la necesidad de amputación y el por que desde su ingreso y ella firmo de enterada y de que no aceptaba. El desbridamiento no lo ofrecimos nosotros, por que valoramos que requería amputación, sino que fue el vascular quien dijo que se debió de haber desbrozado. Es por ello la pregunta ¿piensan uds que uno está obligado a desbridar a un paciente al que uno ofreció la amputación y que esté la rechaza? Está es mi pregunta en este caso

Hace 13 horas · Me gusta
J.c. Rojas Si Dra. ,creo que servirá para dos cosas...no bromeo, para que el paciente y familiares queden con la idea que se hizo todo lo posible..y para que se tenga la experiencia en el sevicio y documentar...aunque sea un fracaso rotundo

Hace 12 horas · Me gusta
Luis Néstor Gómez Espinosa En total desacuerdo con J.c. Rojas, el desbridar a un paciente con tejidos comprometidos en forma tan severa en lugar de realizar la amputación que es la indicación médica del experto, solamente nos puede traer problemas. Ya se comentó previamente: así no estaban mis dedos, están mas negros que antes de la cirugía, me echaron a perder los tejidos, etc. Cuando la indicación médica es rotunda no hay pierde. Otro la desbridará y al final va a acabar en amputación. Al realizar finalmente el procedimiento que era nuestra indicación eso nos quita culpa y nos da la razón. ¿Para que hacer un procedimiento no indicado "de a gratis" en un paciente? El hacer un procedimiento quirúrgico no indicado en forma correcta solamente nos va a traer problemas. El paciente no va a mejorar y en ese caso si se pone en riesgo su vida.

Hace 12 horas · Me gusta · 1
Luis Néstor Gómez Espinosa Cuando estuve en el extinto SSEIDO, ahora ROA, era 02 y me mandaron a desbridar o escarificar a un paciente con lesión medular por PAF y con desarticulación de cadera en un lado (abierta y exudando) e infección a nivel de fémur contralateral a nivel inguinal. Obviamente no había función neurológica de extremidades inferiores y el paciente era VIH (+). Yo estuve en desacuerdo con el jefe y amenace desarticular del lado que todavía tenía extremidad. Después de la discusión y para abreviar, lo desarticulamos. Recibí un gran regaño, pero el paciente con todo y su inmunosupresión pudo movilizarse mejor, cedió la infección y en menos de dos semanas se fue de alta del hospital con mínimo exudado y las dos heridas casi cerradas. Sigo convencido que si el paciente no acepta una adecuada indicación médica y quirúrgica, puede ir a buscar otras opiniones y nosotros tranquilos. Si se complica en forma adicional a pesar de las explicaciones, no es nuestra culpa. ¡Saludos!

Hace 12 horas · Me gusta · 1
J.c. Rojas Pues he visto muchas necedades de los medicos,por ejemplo con artrodesis fallidas de rodilla o codo que acaban en demandas...los pacientes deben tener tambien la opcion de recibir el impacto de la amputacion mas lento..en el peor de los casos nuestro orgullo se vera maltrataeo y el pie se recuperara....

Hace 12 horas · Me gusta
Luis Néstor Gómez Espinosa Depende de la relación médico paciente, de la indicación quirúrgica y el resultado, de como lleves tu expediente clínico, del tipo de caso y de las complicaciones, etc. Nuestro maestro, el Dr. Gabino Casiano, nos comentaba que era mejor una amputación temprana en casos severos. En los casos en los que "tratabas" de salvar la extremidad podías llevarte años en cirugías fallidas e innecesarias y que no ayudaban a la calidad de vida del paciente ni a su función o reinserción en sus actividades cotidianas, además de las complicaciones a largo plazo del paciente. En este caso específico por la salida de material purulento y del gran compromiso de tejidos, yo concuerdo que no había otra cosa que hacer. En pocas palabras, un desbridamiento, era solamente hacerse tonto.

Hace 12 horas · Me gusta · 1
J.c. Rojas Opinion respetable,Dra ojala nos tenga al tanto y que todo salga bien para usted ,su servicio y para el paciente.

Hace 12 horas · Me gusta · 1
Ana Cristina Yo coincido con el Dr Luis Néstor Gómez Espinosa, es que los desbridamientos no están excentos de complicaciones. Por eso en cssos que yo considero insalvables yo no les ofrezco el tratamiento. La verdad aunque hacemos muchas amputaciones también tenemos muchos pies que desbridamos y desbridamos y ponemos Vac y después de una estancia aproximada de 1 mes los damos de alta para continuar en promedio 3 meses para el cierre de heridas. Casos documentados tenemos de salvamento y de fracasos y creo que eso nos ha ido dando algo de experiencia con la que basamos nuestras desiciones de manejo. Es que la pregunta se la hice al abogado de hospital y no me supo responder. Mi postura ha sido si no les gusta mi opinión son libres de buscar una segunda opinión, pero ahora no se sí esto puede traer implicaciones legales.

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Ana Cristina Si yo también me quede con esa enseñanza del Dr Cansiano y de polifracturados. En fin en este caso ya se amputo al final. A ver como se encuentran los ánimos en lunes con los familiares. Ya les contare.

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Ana Cristina Si yo también me quede con esa enseñanza del Dr Cansiano y de polifracturados. En fin en este caso ya se amputo al final. A ver como se encuentran los ánimos en lunes con los familiares. Ya les contare.

Hace 12 horas · Me gusta
Luis Néstor Gómez Espinosa Mientras tu expediente esté en orden y bien fundamentado no debes tener ningún problema legal. Imagínate los problemas que vemos en Magdalena por la patología de columna. Ya tenemos algo de experiencia en ese tipo de pacientes que llegan y quieren un tratamiento que alguien les propuso y que para nosotros no tiene ni pies ni cabeza. Y también la experiencia de las demandas, que al final no prosperan, siempre y cuando la indicación del experto esté suficientemente sustentada en el expediente y con bibliografía actualizada al respecto.

Hace 12 horas · Me gusta
J.c. Rojas La segunda opinion es buena...siempre y cuando favorezca o se incline a la desicion llevada a cabo por ustedes,por su servicio, porque sino causara mas ruido y desconfianza en paciente y familiares,si el angiologo sugirio el debridamiento,tambien ojala se hubiera hecho responsable de hacerlo o acudir a acompañarlos a ustedes. En fin si es un lio en que los metió pero ojala se enfrien los animos por el bien de ustedes y del paciente.

Hace 12 horas · Me gusta · 1
Luis Néstor Gómez Espinosa Y como somos bien chismosos, yo si solicito actualización del caso para el lunes. ¡Saludos Ana Cristina!

Hace 12 horas · Me gusta · 1
Raymundo Everardo Fernández Cruz Mi opinion colega, si eres ortocolega me pregunto qué demonios haces en un servicio que es meramente de angio, y como dijo el maestro Gómez, debemos explicarle al paciente d forma amable y educada que aqui EL CHINGON SOY YO Y SE HACE LO QUE YO DIGO, si no... Pues ultimadamente es su pata y la srs puede hacer con ella loq se le venga en gana

2 horas · Me gusta
Raymundo Everardo Fernández Cruz Mi opinion colega, si eres ortocolega me pregunto qué demonios haces en un servicio que es meramente de angio,

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Raymundo Everardo Fernández Cruz Mchalas, la medicina hiperbarica le habria ayudado bastante pero ya salio amputada, y amputados todos los del caso... Jijiji...